一(yī)、任務來源 
複旦大學腫瘤醫(yī)院乳腺外(wài)科及本院普外(wài)腫瘤2病房科室資料
二、研究的目的和(hé)意義 
目的 
介紹背闊肌肌皮瓣在乳腺癌保乳手術(shù)，乳房一(yī)期重建以及局部晚期乳腺癌根治術(shù)後胸壁皮膚缺損中的臨床應用。
意義  
 随着人(rén)民生活水平的不斷提高和(hé)乳腺癌綜合治療的日益進步，乳腺癌患者的生存率大幅提高，乳腺癌術(shù)後乳房缺損問(wèn)題越來越引起重視(shì)，為(wèi)了(le)形體美要(yào)求乳房重建的患者逐漸增多。随着臨床資料的不斷積累，乳房重建和(hé)整形将是乳腺腫瘤外(wài)科的重要(yào)組成部分，人(rén)們開(kāi)始對乳房整形和(hé)重建的各項技術(shù)和(hé)材料進行(xíng)重新評價，對該類技術(shù)的利弊有了(le)進一(yī)步的認識，這(zhè)些問(wèn)題的提出為(wèi)乳房重建和(hé)整形的進一(yī)步發展指出了(le)方向。随着審美觀念的轉變，人(rén)們就醫(yī)不再滿足于疾患的醫(yī)治，不僅要(yào)求病理上(shàng)的治愈而且要(yào)求在形體上(shàng)、功能(néng)及心理上(shàng)得到康複。
乳房再造雖非“疾病治療性”手術(shù)範疇，卻是對審美缺損和(hé)心理創傷的補救性手術(shù)。對沒有機會保乳而全乳切除的患者，乳房再造為(wèi)她們帶來了(le)重塑乳房外(wài)型的可(kě)能(néng)。研究顯示，乳房再造不會對局部複發和(hé)總生存率帶來負面影響，因此在不幹擾疾病診治和(hé)随訪的前提下(xià)，每位乳房切除後患者都(dōu)是潛在的再造對象。再造要(yào)從(cóng)腫瘤治療和(hé)整形美容兩個角度考慮：1，再造後不會幹擾乳腺癌的治療與預後，不影響複發的及時(shí)檢出和(hé)再治療；2，再造要(yào)達到患者可(kě)接受的美容效果，預見(jiàn)到效果不佳時(shí)不宜進行(xíng)。這(zhè)兩條應當成為(wèi)考察乳房再造的标準。總體上(shàng)。自(zì)體組織再造成為(wèi)再造組織的首選。帶蒂TRAM（下(xià)腹直肌肌皮瓣），遊離TRAM，腹壁下(xià)動脈穿支（DIEP）皮瓣以及和(hé)背闊肌肌皮瓣再造都(dōu)是較為(wèi)常用的選擇。
二、國(guó)內(nèi)外(wài)研究現狀水平及發展趨勢 
Toth和(hé)Lappert于1991年(nián)首先報道(dào)乳腺癌保留皮膚全乳切除聯合一(yī)期乳房重建手術(shù)。這(zhè)一(yī)術(shù)式能(néng)保留較多的乳房皮膚和(hé)自(zì)然的乳房下(xià)皺襞，有助于重塑乳房外(wài)形。然而，關于這(zhè)一(yī)術(shù)式的适應證、安全性以及對輔助治療的影響等仍然存在分歧。
Beasley   1994年(nián)對于要(yào)求行(xíng)自(zì)體組織移植再造乳房的患者，目前應用較多為(wèi)帶蒂腹部橫形腹直肌肌皮瓣(TRAM)移植和(hé)背闊肌肌皮瓣移植就做(zuò)過研究。認為(wèi)對腹壁上(shàng)動脈或臍旁穿支血管破壞，或存在慢(màn)性阻塞性肺部疾病，或腹部皮瓣供區(qū)內(nèi)瘢痕等情況，無法應用TRAM的病例圓，可(kě)選用背闊肌肌皮瓣移植。自(zì)體組織移植乳房再造的優點是，再造乳房形态自(zì)然，不會導緻異物(wù)反應及包膜攣縮，再造乳房由皮膚及脂肪組織、肌肉組成，與正常乳房相似，而且再造的乳房可(kě)耐受放射治療，因此，有技術(shù)條件的醫(yī)院，應首選自(zì)體組織移植進行(xíng)乳房再造。
2000年(nián)陳宗基，修志夫的研究認為(wèi)自(zì)體組織移植較假體植入法手術(shù)時(shí)間(jiān)長(cháng)，創傷大，手術(shù)複雜(zá)，許多乳腺癌患者難以接受，治療的依從(cóng)性差。因此，腹直肌肌皮瓣移植及擴大背闊肌肌皮瓣移植乳房再造适用于組織缺損較多無法應用假體植入法再造和(hé)不願接受乳房假體植入的患者。
2005年(nián)蔣宏傳，李發成，李傑．對包括背闊肌肌皮瓣在內(nèi)的自(zì)體移植物(wù)做(zuò)了(le)初步研究，認為(wèi)自(zì)體移植物(wù)的優點是沒有假體植入的并發症及異物(wù)感；缺點包括手術(shù)創傷較大，時(shí)間(jiān)長(cháng)，較複雜(zá)。
三、研究過程 
1．1 一(yī)般資料
選取作(zuò)者在複旦大學腫瘤醫(yī)院及本溪市中心醫(yī)院2011年(nián)10月治療的乳腺癌患者，分别應用帶蒂背闊肌皮瓣治療保乳手術(shù)中的乳房成形術(shù)，保留皮膚乳房全切術(shù)後的乳房一(yī)期重建術(shù)，局部晚期乳腺癌标準根治術(shù)後胸壁皮膚缺損修補術(shù)。
1．2手術(shù)方法
1．2．1 乳房手術(shù)方式：全部患者均先取仰卧位施行(xíng)3種不同乳房切除手術(shù)。
①保乳手術(shù)  取腫瘤部位以空心針穿刺點為(wèi)中心梭型切口，垂直往下(xià)切至腺體表面，向四周遊離皮瓣充分，乳腺切緣距距腫瘤3厘米，基底部将胸大肌筋膜切除，切緣标記後送術(shù)中冰凍病理，達到切緣病理陰性，向腋窩延長(cháng)切口行(xíng)腋窩淋巴結清除術(shù)。由于本組4例患者局部腺體缺損較大，嚴重影響乳腺外(wài)形及保乳手術(shù)效果，決定行(xíng)背闊肌肌皮瓣乳房成形術(shù)。
②保留皮膚乳房切除術(shù)   切口設計為(wèi)經典的環乳暈切口。局部切除後患者采用“Q”形切口，将活檢瘢痕連同NAC與乳腺組織一(yī)并整塊切除。如(rú)果局部切除切口或者腫塊離NAC距離較遠，為(wèi)保留足夠多的乳房皮膚，可(kě)考慮在作(zuò)環乳暈切口的同時(shí)，另外(wài)将局部切除切口周圍皮膚或腫塊表面皮膚切除。分離皮瓣技術(shù)跟傳統的全乳切除術(shù)類似，在淺筋膜淺層分離皮瓣，以減少(shǎo)乳腺組織殘留而導緻局部複發的可(kě)能(néng)性，尤其是在分離至乳房下(xià)皺襞時(shí)更需注意。本組6例患者施行(xíng)背闊肌肌皮瓣一(yī)期重建術(shù)。
③ 乳癌标準根治術(shù)   術(shù)前隔離膠或紗布縫合封閉腫瘤破潰創面，取以腫瘤為(wèi)中心橫梭型切口，切緣距腫瘤3厘米，四周遊離皮瓣充分，将乳腺及胸大小肌全部完整切除，腋窩淋巴結清除徹底。本組5例局部晚期乳癌患者施行(xíng)背闊肌肌皮瓣胸壁皮膚缺損修補術(shù)。
1.2．2切取帶蒂背桶肌皮瓣   
改變患者體位為(wèi)側卧位，本組均采用帶蒂背闊肌皮瓣，根據乳房皮膚切除的範圍和(hé)手術(shù)所需組織的多少(shǎo)确定背部棱形切口的長(cháng)與寬。皮膚範圍長(cháng)15—25厘米 ，寬5-7 厘米，切口長(cháng)軸盡量保持水平，距肩胛下(xià)角3-5厘米。根據術(shù)前設計的切口切開(kāi)切開(kāi)皮膚皮下(xià)組織．分離切取帶蒂背闊肌皮瓣，其大小根據乳房大小決定，在腋窩打通(tōng)隧道(dào)，遊離到背闊肌止點(肱骨止點)．需要(yào)時(shí)可(kě)切斷背闊肌，隻留血管蒂，将帶蒂背闊肌皮瓣經隧道(dào)移至腋窩并予保護待用，縫合背部切口。4例乳房成形術(shù)患者需要(yào)組織量略小，肌皮瓣切除範圍較小。6例重建患者需要(yào)組織量大，肌皮瓣切取範圍大，并要(yào)求盡量切除皮下(xià)脂肪組織。5例晚期乳腺癌患者隻需要(yào)帶蒂皮膚，盡可(kě)能(néng)保留供區(qū)的皮下(xià)脂肪，
1.2.3轉移帶蒂背桶肌皮瓣
   再次改變患者體位為(wèi)仰卧位，将置于腋窩帶蒂背桶肌皮瓣填補于乳房或胸壁缺損處，分别行(xíng)乳房成形，重建及胸壁皮膚缺損修補術(shù)。
1.3對成形重建乳房術(shù)後美觀度的評價：參考Tzafetta等人(rén)的标準，從(cóng)患者對重建乳房外(wài)觀滿意度、性生活及社交活動影響等方面，以患者自(zì)我評價的方法進行(xíng)評估。
優：非常滿意，性生活及社交活動無影響；良：較滿意，性生活及社交活動影響較小；一(yī)般：滿意，性生活及社交活動的影響在可(kě)接受範圍；差：不滿意，嚴重影響性生活及社交活動。
我們用“可(kě)接受度”的定義來定量分析重建乳房的美觀度。可(kě)接受度定義為(wèi)：自(zì)我評價為(wèi)優、良和(hé)一(yī)般的患者占全組患者的百分比。
1.4對晚期乳腺癌胸壁缺損修補術(shù)後皮瓣存活情況進行(xíng)評估。
1.5對所有病例供區(qū)血清腫的發病率進行(xíng)評估。
2 研究結果
術(shù)後常規綜合治療．15例患者均獲成功，皮瓣血運好，切口愈合佳，供區(qū)放置引流管時(shí)間(jiān)10-15天，出現皮下(xià)血清腫2例，術(shù)後20天徹底愈合。随訪至今．全部病例未發現局部複發或遠處轉移。
4例乳房成形及6例乳房重建美容效果評定标準：優7例(80％)。良2例(20％)。可(kě)接受度為(wèi)(100％)。
3 研究結論
   3.1背閥肌皮瓣的優點在于：①該瓣血管蒂解剖比較恒定，變異少(shǎo)，蒂較長(cháng)，可(kě)以一(yī)期修複乳腺內(nèi)上(shàng)、外(wài)上(shàng)、外(wài)下(xià)等象限的缺損，②支配背闊肌的肩胛下(xià)動靜脈血管較租，其肌瓣有軸形血管，血供可(kě)靠豐富，成活率高。③該瓣有支配其功能(néng)胸背神經，移植時(shí)神經可(kě)同時(shí)移位，肌瓣不易發生萎縮。④皮瓣的組織容量也能(néng)提供足夠大小．寬度、厚度肌內(nèi)愛皮下(xià)組織，滿足保乳術(shù)後乳腺跤損需要(yào)。⑤供瓣部位隐蔽．取瓣後不帶來新的外(wài)觀畸形．對供瓣區(qū)功能(néng)影響鞍小。6該瓣附着皮下(xià)脂肪層較厚，修複乳腺缺損後觸感與正常乳腺相似。⑦手術(shù)相對簡單．不需要(yào)吻台血管，手術(shù)成功率較高。
3.2背闊肌肌皮瓣的切取體會:①橫梭型切口上(shàng)緣距肩胛下(xià)角3厘米左右，盡量保持水平。術(shù)後切口瘢痕會掩蓋在女(nǚ)性胸罩帶內(nèi)，保證良好的美容效果。②腋窩後襞至髂後上(shàng)棘一(yī)連線定腋後線，脊柱正中線，肩胛下(xià)角水平條線，保證在此範圍遊離皮瓣。皮瓣切取時(shí)注意帶上(shàng)盡量多的周邊皮下(xià)脂肪組織，而非肌肉組織；尤其皮瓣下(xià)緣的腰大肌表面的脂肪組織往下(xià)可(kě)達10cm，可(kě)獲得足夠的組織量，以保證重建乳房的需要(yào)。而乳房成形及修補胸壁皮膚缺損手術(shù)中遊離背闊肌皮瓣要(yào)盡量保留背部皮下(xià)脂肪，以保證術(shù)後供區(qū)外(wài)形的美觀。③皮瓣切取從(cóng)中線開(kāi)始，至背闊肌前緣（熟練掌握的前提下(xià)）。最初嘗試手術(shù)應該從(cóng)背闊肌前緣開(kāi)始遊離，此處解剖層次清楚，遊離方便。④仰卧時(shí)盡量處理好腋窩肩胛下(xià)血管，即肩胛下(xià)血管由腋動靜脈發出處完全遊離，結紮由腋動靜脈發出的部分分支，尤其是至前據肌的動靜脈分支。為(wèi)側卧位時(shí)遊離帶蒂背闊肌根部打下(xià)良好基礎，避免損傷肩胛下(xià)血管。⑤在處理腋窩頂部皮瓣蒂部時(shí)沿解剖間(jiān)隙分離，避免損傷肩胛下(xià)肌，前鋸肌。處理中線部分背闊肌時(shí)注意不要(yào)損傷斜方肌，因為(wèi)部分背闊肌就藏在斜方肌後。背闊肌上(shàng)緣遊離至肩胛下(xià)角，再往上(shàng)分離時(shí)易損傷大圓肌。6乳房下(xià)，外(wài)皺襞術(shù)前坐(zuò)位畫(huà)線，術(shù)中遊離切除乳房時(shí)注意勿超出畫(huà)線邊緣，如(rú)超出應絲線固定重新确定下(xià)，外(wài)皺襞。
3．3随着保留皮膚全乳切除術(shù)的開(kāi)展，皮瓣技術(shù)的不斷改善．乳房切除術(shù)中腫瘤整形外(wài)科技術(shù)的應用，乳腺癌乳房切除術(shù)後一(yī)期乳房重建越來越多地(dì)應用于臨床實踐中。Murphy等1O年(nián)的随訪研究證實一(yī)期重建與乳腺癌局部複發無相關性，在腫瘤學角度上(shàng)是安全的。乳腺癌乳房切除術(shù)後一(yī)期乳房妻建的适應證：①預防性乳房切除木後由于BRCAI和(hé)BRCA2基因突變攜帶者．Cowden綜合征、Li2Fraumeni綜合征等乳腺癌高危因素．患者接受預防性乳房切除，或者一(yī)側乳腺癌根治術(shù)後，對側乳房因乳腺癌高危因素行(xíng)預防性切除的情況下(xià)，非常适合一(yī)期乳房重建。②導管內(nèi)癌拒絕或不适合保乳手術(shù)者，一(yī)期乳房重建是這(zhè)類病人(rén)比較理想的治療方式。廣泛性導管內(nèi)癌行(xíng)局部廣泛切除術(shù)後局部複發率高，多采用全乳切除術(shù)，也适合一(yī)期乳房重建。③早期乳腺癌(臨床I、Ⅱ期)不适台保乳手術(shù)或不願意接受保乳手術(shù)者。④保乳術(shù)後局部複發或出現第二原發癌經過正規保乳治療後出現複發或第二原發癌．多選擇全乳切除術(shù)。隻要(yào)局部複發沒有累及皮膚，如(rú)出現炎症樣改變、潰瘍或皮肢轉移結節等，可(kě)以行(xíng)乳房切除術(shù)後一(yī)期重建。
3．4術(shù)中術(shù)後注意事項①乳腺切除術(shù)過程中腫瘤緣皮瓣遊離必薄層為(wèi)主．距切緣3 cm以後，皮下(xià)脂肪适量保留，增加術(shù)後乳房平整度。②手術(shù)開(kāi)始時(shí)要(yào)設計好所取肌瓣及皮下(xià)脂肪組織大小，避免皮瓣過小
4 創新之處
背闊肌皮瓣對于腫瘤性缺損來說，是一(yī)種優良的組織瓣。其解剖恒定，範圍大，切取簡單，成活容易，還可(kě)替代動力，切取後對功能(néng)無大影響，供區(qū)多可(kě)直接縫合。乳腺癌術(shù)後乳房成形及重建達到了(le)乳腺癌根治和(hé)美觀的雙重效果，減輕了(le)因乳房切除而給病人(rén)帶來的心理障礙，矯正了(le)形體缺陷，提高了(le)患者的生活質量，起到了(le)重要(yào)的心理治療作(zuò)用。
四 存在的問(wèn)題及今後的工(gōng)作(zuò)方向 
本實驗受時(shí)間(jiān)及其它因素的影響，所采取的病例數(shù)略少(shǎo)，僅15例，今後需注意進一(yī)步收集相關病例，争取短期內(nèi)形成大樣本對照，以增大實驗結果的廣泛性和(hé)可(kě)信度。目前積極在我院乳癌患者中推行(xíng)背闊肌皮瓣移植, 彌補患者因乳房缺損而帶來的心理壓力和(hé)形體缺限，提高病人(rén)生存質量。對同時(shí)背闊肌肌皮瓣用于填補晚期乳腺癌标準根治術(shù)後胸壁缺損的可(kě)靠性進行(xíng)深入研究。并且對所有病例血清腫的發生率進行(xíng)統計，為(wèi)減少(shǎo)供區(qū)血清腫的發生總結經驗。
五、課題組成員(yuán) 
1  李  勇 本溪市中心醫(yī)院普外(wài)科二病房，主任醫(yī)師(shī)
2、姜  岩 本溪市中心醫(yī)院眼科病房，主任醫(yī)師(shī)
3、程少(shǎo)欣 本溪市中心醫(yī)院血液病房，主管醫(yī)師(shī)

4、李  劍 本溪市中心醫(yī)院普外(wài)科,主治醫(yī)師(shī)
5、孟淑英 本溪市中心醫(yī)院醫(yī)教部，副主任醫(yī)師(shī)
6、周傳江 本溪市中心醫(yī)院胸外(wài)科   副主任醫(yī)師(shī)

六、參考文獻
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